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关于加强省直医疗保险门诊就医管理的说明

作者: 时间:2019-04-11 点击数:

各位老师:

你们好!为贯彻落实党中央、国务院决策部署,加强医疗保障基金监管,坚决打击欺诈骗保行为,切实保障基金安全,根据《社会保险法》、国家医疗保障局《关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》(医保发﹝2019﹞14号)、《山东省社会保险稽查办法》(省政府158号令)及鲁社保发[2013]45号《关于加强省直医疗保险门诊就医管理有关问题的通知》精神,进一步加强省直医疗保险门诊就医管理,方便参保职工就医,现将相关事宜说明如下:

1、参保人员在就医过程中,要确保人、卡、病历一致,对于不一致又不能说明原因的,定点医疗机构不能进行记账结算;对于冒用、借用社保卡开药、做检查的,定点医疗机构要暂扣其社保卡,并上报省社保局处理;对年老体弱或不方便自己取药需要别人代拿药的,须持单位证明到定点医疗机构记账结算。

2、参保人员在门诊发生的自费费用(基本医疗保险范围外的医疗费用)纳入省直医保管理可通过省直医保信息系统进行刷卡结算。

3、取药时处方要求一般不超过7日用量;急诊处方及注射针剂一般不超过3日用量;对于高血压、糖尿病、冠心病等需要长期服药的慢性病,处方量可延长至两周用量,但需医师注明;中医推拿、各种灸疗、理疗等治疗,一次处方不得超过5次。违反规定产生的费用,省社保局不予结算。

4、慢性病需要长期服药的参保人员,因各种原因短期外出,一次取药在两周药量以上、一个月内的,须到医疗服务中心填写《省直医疗保险短期外出带药备案表》并经单位确认,由参保人员到定点医疗机构进行审核备案后,方可带药结算;带药量在一个月以上、三个月以内的,须到医疗服务中心填写《省直医疗保险短期外出带药备案表》,经单位确认后,由医疗服务中心医保人员到省社保局备案,经定点医疗机构审核后,方可带药。患者带药结算后,定点医疗机构要将其《社会保障卡》予以留存,或通过医保信息系统锁定,期间在定点医疗机构不能就医结算。

5、自2014年1月起,对门诊大病患者实行专用病历管理,门诊大病患者原则上固定1家综合性定点医疗机构和1家专科定点医疗机构就医。门诊大病患者须持门诊大病专用病历、双处方本和《社会保障卡》到门诊大病定点医疗机构就医,方可享受门诊大病待遇。将普通门诊费用纳入门诊大病结算的,省社保局不予结算。

6、门诊频繁就医(原则上每周就医次数超过3次)、门诊费用支出过大(根据不同年龄段确定费用支出额度)、用药检查与病情不符等存在疑义,经省社保局核实有违规行为的,患者个人信息在医保信息结算系统中将被设立“灰名单”,其门诊费用结算方式会改变,期间发生医疗费用的,由本人垫付,于次年1月30日前,由单位汇总后按省直医疗保险零星报销规定,到省社保局统一审核,符合医疗保险规定的,由省社保局予以结算。违规情节严重的,省社保局可暂停其享受医疗保险门诊待遇,整改后方可恢复。

7、888贵宾会医保办将根据省医保办要求,加强参保个人的就医管理,及时做好省直医疗保险政策宣传解释工作,按时办理异地就医、医疗费用零星报销结算等工作,省医保局会将核准的报销费用打入本人医保卡。

8、对省社保局通报的参保人员医疗费用,单位要及时进行公示,对存在疑义的费用,888贵宾会医保办将协助参保人员及时到省社保局进行核查。对将本人身份证明、社会保障卡转借他人就医的,冒用他人身份证明、社会保障卡就医的,伪造、编造病历、处方、病症诊断证明和医疗票据的,欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取医疗保险待遇的,相关的法律责任由个人承担。

未尽事宜可联系888贵宾会医保办沟通,电话:0531-89736335

                                                                        

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